Gesundheitsfragebogen zur Erfassung vor einer QEEG-Untersuchung für Neurofeedback-Training

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Das Ausfüllen dieses Fragebogens online ist optional. Die Daten werden auf einem deutschen Server verarbeitet und regelmäßig gelöscht. Wenn Sie das Formular nicht online ausfüllen möchten, können Sie es gerne vor der ersten Messung bei uns an der Rezeption ausfüllen.

    Vorname oder PID im Format Pnnnn z.B. P0005

    Nachname (optional)

    Geburtsdatum (optional)


    E-Mail (optional)

    Beruf (optional)

    Aktuelle Symptome

    Bewerten Sie die Stärke der Symptome auf einer Skala von 1 (sehr leicht) bis 5 (sehr stark):

    Ängste

    12345

    Stress

    12345

    Schlafstörungen

    12345

    Depressive Verstimmungen

    12345

    Antriebslosigkeit

    12345

    Aufmerksamkeitsprobleme

    12345

    Vergesslichkeit

    12345

    Erschöpfung/Abgeschlagenheit

    12345

    Kopfschmerzen/Migräne

    12345

    Reizbarkeit

    12345

    Schwindelgefühl

    12345

    Erkrankungen

    Allergien

    JaNein

    Diabetes

    JaNein

    Bluthochdruck

    JaNein

    Krebs

    JaNein

    Erkrankungen der Halswirbelsäule

    JaNein

    Chronische Kopfschmerzen/Migräne

    JaNein

    Verletzungen oder Operationen

    JaNein

    Gehirnerschütterungen

    JaNein

    Epilepsie oder Anfälle

    JaNein

    Schlafapnoe

    JaNein

    Psychische Erkrankungen

    JaNein

    Aktuelle Medikation

    Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?

    JaNein

    Allgemeine Lebensgewohnheiten

    Schlafgewohnheiten

    Durchschnittliche Schlafdauer pro Nacht: in Stunden


    Sehr gutGutMittelmäßigSchlechtSehr schlecht

    Ernährungsgewohnheiten

    Wie häufig essen Sie frisches Obst und Gemüse?n

    TäglichMehrmals pro WocheEinmal pro WocheSeltener

    Alkoholkonsum

    Wie oft konsumieren Sie Alkohol?

    NieSeltenGelegentlichRegelmäßig

    Rauchen Sie?
    JaNein

    Koffeinkonsum

    Wie viele Tassen Kaffee/Tee/energydrinks konsumieren Sie pro Tag?

    Wenn Sie regelmäßig andere Drogen, legal oder illegal, konsumieren, teilen Sie uns dies bitte persönlich vor der Messung mit. Verschiedene Substanzen können die Gehirnaktivität beeinflussen und somit zu falschen Bewertungen und Trainingsplänen führen.

    Ziele für das Neurofeedback-Training

    1. Ziel


    HochMittelNiedrig

    2. Ziel


    HochMittelNiedrig

    3. Ziel


    HochMittelNiedrig

    Sonstige Bemerkungen

    Ich habe die [Datenschutzerklärung] gelesen und akzeptiere sie. [/acceptance]

    Veröffentlicht in QEEG, Unterlagen.